Programas Globales de Vacunación

Una vacuna es una preparación biológica que entrena al sistema inmunológico para reconocer y responder a un patógeno específico sin causar enfermedad. Las vacunas funcionan presentando al sistema inmunológico antígenos derivados de una versión debilitada, inactivada o diseñada de un virus o bacteria, lo que provoca que el cuerpo genere anticuerpos y células de memoria que posteriormente pueden montar una defensa rápida contra la infección real. El efecto acumulativo en una población es una reducción drástica en la incidencia, gravedad y transmisión de enfermedades prevenibles por vacunación, y en muchos casos la casi eliminación de infecciones que alguna vez fueron causas principales de muerte infantil.

Los programas globales de vacunación son los sistemas coordinados a través de los cuales gobiernos, agencias internacionales, fabricantes, trabajadores de la salud y comunidades entregan vacunas a gran escala. Estos sistemas incluyen investigación de laboratorio y ensayos clínicos, aprobación regulatoria, fabricación y control de calidad, adquisición, envío internacional, almacenamiento en cadena de frío, calendarios nacionales de inmunización, divulgación comunitaria y vigilancia rutinaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Gavi, la Alianza de Vacunas, y los programas nacionales de inmunización son los principales actores institucionales, apoyados por una red de fabricantes, universidades de investigación y organizaciones no gubernamentales.

Según estimaciones publicadas por la Organización Mundial de la Salud y UNICEF, la inmunización infantil previene varios millones de muertes cada año en todo el mundo, y la expansión más amplia de la vacunación desde la segunda mitad del siglo veinte se acredita con haber salvado decenas de millones de vidas. La viruela ha sido erradicada de la naturaleza, la polio está cerca de la eliminación, y el sarampión, la difteria, el tétanos, la tos ferina y muchas otras enfermedades han sido reducidas a niveles históricamente bajos en la mayoría de los países. Sin embargo, el progreso sigue siendo desigual, y un número significativo de niños todavía nacen cada año en comunidades donde la inmunización rutinaria está ausente, interrumpida o rechazada.

Este artículo examina la historia de la vacunación, la ciencia detrás de cómo funcionan las vacunas, el Programa Ampliado de Inmunización y el calendario global contemporáneo, las principales enfermedades prevenibles por vacunación, la arquitectura institucional de la vacunación global, la experiencia del COVID-19 y el Mecanismo COVAX, y los desafíos contemporáneos de alcanzar a los niños con cero dosis, fortalecer la fabricación y reconstruir la confianza frente a la vacilación vacunal organizada.

Las prácticas que se asemejan a la vacunación preceden a la palabra misma por muchos siglos. La técnica más antigua documentada es la variolización, en la cual se introducía deliberadamente material de las pústulas de una persona con un caso leve de viruela, generalmente rascándolo en la piel o soplando costras secas en la nariz, con la esperanza de producir una infección sobrevivible que confiriera inmunidad de por vida. La variolización está bien documentada en China para el siglo diez, se extendió por el sur y centro de Asia, y fue introducida en el Imperio Otomano para el siglo diecisiete. Lady Mary Wortley Montagu, esposa del embajador británico en Constantinopla, famosamente hizo variolizar a sus propios hijos en 1718 y ayudó a difundir la práctica en el Reino Unido. La variolización conllevaba un riesgo real de viruela grave y muerte, pero en una época en que la viruela natural mataba aproximadamente a uno de cada tres infectados, el intercambio era ampliamente aceptado.

La transición de la variolización a la verdadera vacunación se fecha convencionalmente en 1796, cuando el médico rural inglés Edward Jenner inoculó a un niño de ocho años llamado James Phipps con material tomado de una lesión de viruela vacuna en la mano de una lechera llamada Sarah Nelmes. Jenner había observado que las lecheras que contraían viruela vacuna, una enfermedad leve del ganado, parecían protegidas de la viruela, y razonó que una inoculación deliberada de viruela vacuna podría ofrecer la misma protección sin los peligros de la variolización. Cuando Phipps fue posteriormente expuesto a la viruela y se mantuvo bien, Jenner publicó sus hallazgos en 1798. La palabra latina para vaca, vacca, dio su nombre al nuevo procedimiento: vacunación. La práctica se extendió rápidamente por Europa y las Américas, ayudada por la Expedición Balmis española de 1803 a 1806, que llevó material vivo de viruela vacuna a través del imperio español usando niños huérfanos como portadores de brazo a brazo.

El siguiente salto decisivo llegó a finales del siglo diecinueve, cuando Louis Pasteur y sus colegas desarrollaron la teoría microbiana de la enfermedad y comenzaron a atenuar sistemáticamente patógenos en el laboratorio. Pasteur introdujo una vacuna veterinaria contra el cólera aviar en 1879 y contra el ántrax en 1881, y en julio de 1885 usó una vacuna contra la rabia para tratar a un niño de nueve años llamado Joseph Meister, quien había sido mordido gravemente por un perro rabioso. Meister sobrevivió, y la profilaxis post-exposición de la rabia entró rápidamente en la práctica clínica. Durante las décadas siguientes, los científicos produjeron vacunas contra la fiebre tifoidea (1896), el cólera (1896), la peste (1897), la tuberculosis (la vacuna Bacilo de Calmette-Guerin o BCG, 1921), el toxoide diftérico (1923), el toxoide tetánico (1924), la vacuna de células enteras contra la tos ferina (1926) y la fiebre amarilla (1937).

La mitad del siglo veinte fue la era de las grandes vacunas infantiles. Una vacuna inactivada contra el poliovirus desarrollada por Jonas Salk fue licenciada en los Estados Unidos en 1955, seguida por una vacuna oral de poliovirus vivo atenuado desarrollada por Albert Sabin, licenciada por primera vez a principios de los años sesenta. La vacuna contra el sarampión, derivada de la cepa Edmonston, fue licenciada en 1963. La vacuna contra las paperas siguió en 1967, y una vacuna contra la rubéola en 1969; estas tres se combinaron en la vacuna triple viral en 1971. Las vacunas contra la hepatitis B derivadas del plasma aparecieron a principios de los años ochenta, rápidamente reemplazadas por vacunas recombinantes de hepatitis B producidas en levadura, las primeras vacunas verdaderamente diseñadas genéticamente en uso humano generalizado. Las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), las vacunas conjugadas antineumocócicas, las vacunas contra rotavirus y las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) siguieron durante las siguientes dos décadas. Cada uno de estos avances remodeló la epidemiología de una enfermedad que previamente había causado una gran mortalidad infantil o discapacidad de por vida.

Las vacunas explotan el sistema inmunológico adaptativo, la rama de la inmunidad que genera respuestas específicas al patógeno y memoria a largo plazo. Cuando una vacuna introduce un antígeno en el cuerpo, glóbulos blancos especializados llamados células presentadoras de antígenos llevan fragmentos del antígeno a los ganglios linfáticos, donde activan células B y células T con receptores coincidentes. Las células B activadas proliferan y maduran en células plasmáticas que secretan anticuerpos capaces de neutralizar el patógeno o marcarlo para su destrucción. Una fracción de las células B y T que responden se convierten en células de memoria de larga vida, que pueden reactivarse rápidamente si se encuentra el mismo patógeno años después. El efecto general es que la exposición posterior al patógeno real provoca una respuesta más rápida y fuerte de lo que ocurriría de otro modo, a menudo previniendo completamente la enfermedad.

Se utilizan varias plataformas para entregar antígenos. Las vacunas vivas atenuadas contienen una versión debilitada de un virus o bacteria que puede replicarse brevemente en el cuerpo sin causar enfermedad; las vacunas contra el sarampión, las paperas, la rubéola, la varicela, la fiebre amarilla, el rotavirus, la BCG y la polio oral usan este enfoque. Las vacunas inactivadas o muertas usan patógenos que han sido inactivados química o físicamente, como en la vacuna inactivada Salk contra la polio, la mayoría de las vacunas contra la influenza estacional y las vacunas inactivadas contra la hepatitis A. Las vacunas de subunidades, recombinantes y conjugadas usan fragmentos purificados del patógeno, como el antígeno de superficie de la hepatitis B, la cápsula de polisacárido de Haemophilus influenzae tipo b ligada a una proteína portadora, la partícula similar al virus del VPH o la proteína de espiga recombinante utilizada en algunas vacunas COVID-19. Las vacunas toxoides, como las de la difteria y el tétanos, usan toxinas bacterianas inactivadas químicamente.

Dos plataformas más nuevas cobraron prominencia global durante la pandemia de COVID-19. Las vacunas de ARN mensajero (ARNm) entregan una cadena corta de ARN mensajero sintético, encapsulada en nanopartículas lipídicas, que instruye a las células del cuerpo para producir transitoriamente una proteína viral específica. El sistema inmunológico luego reacciona a esa proteína como lo haría ante una infección viral. Las vacunas de vector viral usan un virus inofensivo, como un adenovirus modificado, para transportar las instrucciones genéticas de un antígeno objetivo a las células. Ambas plataformas se basan en décadas de investigación previa en oncología, desarrollo de vacunas contra el VIH y terapia génica, y ambas pueden en principio adaptarse rápidamente a nuevos patógenos.

La inmunidad comunitaria o de rebaño es la consecuencia a nivel poblacional de la vacunación generalizada. Cuando una fracción suficiente de una población es inmune, el patógeno tiene muy pocos huéspedes susceptibles para sostener cadenas de transmisión, y los brotes se desvanecen incluso entre los no vacunados. El umbral varía según la enfermedad y depende del número básico de reproducción; las enfermedades altamente transmisibles como el sarampión requieren aproximadamente un 95 por ciento de cobertura para la eliminación, mientras que las enfermedades menos transmisibles pueden requerir umbrales más bajos. La inmunidad comunitaria es particularmente importante para los bebés demasiado pequeños para ser vacunados, para los inmunodeprimidos y para aquellos en quienes las vacunas son menos efectivas.

El Programa Ampliado de Inmunización (PAI) fue lanzado en mayo de 1974 por resolución de la Vigésima Séptima Asamblea Mundial de la Salud, el órgano rector de la Organización Mundial de la Salud. El programa fue concebido a la sombra de la exitosa campaña de erradicación de la viruela, que entonces entraba en su fase final, y tenía la intención de extender los beneficios de la vacunación infantil rutinaria desde los países ricos a todo el mundo. En el momento de su lanzamiento, menos del cinco por ciento de los niños en países de bajos ingresos recibían un curso completo de vacunas infantiles básicas.

El calendario original del PAI se dirigía a seis enfermedades con seis antígenos tradicionales: tuberculosis, difteria, tétanos, tos ferina, poliomielitis y sarampión, administrados a través de la BCG, la vacuna combinada de difteria-tétanos-tos ferina (DTP), la vacuna oral contra el poliovirus y la vacuna contra el sarampión. Los programas nacionales de inmunización en los estados miembros se construyeron alrededor de este calendario central, apoyados por orientación técnica de la OMS, adquisición de UNICEF y equipo de cadena de frío, y donantes bilaterales. Para finales de los años ochenta, el programa había alcanzado aproximadamente un 80 por ciento de cobertura global para una tercera dosis de DTP y para la vacunación contra el sarampión, un logro notable en solo 15 años.

Durante las siguientes décadas, el PAI se expandió mucho más allá de sus seis antígenos originales. La vacuna contra la hepatitis B se agregó en la mayoría de los países en los años noventa y dos mil. La vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b se volvió rutinaria en gran parte del mundo en los años dos mil, a menudo como parte de una vacuna pentavalente que combina DTP, hepatitis B y Hib. La vacuna conjugada antineumocócica y la vacuna contra el rotavirus se introdujeron en países de ingresos bajos y medios desde finales de los años dos mil en adelante, apoyadas fuertemente por Gavi. La vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) para niñas adolescentes, la vacuna contra la rubéola, la segunda dosis de sarampión, y en entornos seleccionados las vacunas contra meningococo, fiebre amarilla, tifoidea y cólera se han convertido en parte de calendarios nacionales ampliados. La OMS y UNICEF publican conjuntamente estimaciones anuales de cobertura nacional para cada antígeno recomendado.

Las tendencias de cobertura global durante el medio siglo desde 1974 cuentan una historia de progreso impresionante pero desigual. Después de las rápidas ganancias de los años ochenta, la cobertura se estancó en los años noventa, subió nuevamente durante los años dos mil bajo la influencia de Gavi, y alcanzó máximos históricos a finales de los años dos mil diez. La pandemia de COVID-19 interrumpió los servicios rutinarios, y la cobertura de DTP3 cayó por primera vez en una generación en 2020 y 2021 antes de comenzar a recuperarse. Restaurar las ganancias del período previo a la pandemia, mientras se cierra la brecha persistente en países de bajos ingresos y afectados por conflictos, es ahora el desafío central de la agenda contemporánea del PAI.

Los programas de vacunación han transformado la epidemiología de una amplia gama de enfermedades infecciosas. La viruela, una vez entre los asesinos más temidos en la historia humana, fue declarada erradicada por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1980 después de una campaña global liderada por la OMS que combinó vacunación rutinaria, vacunación en anillo de contactos y vigilancia meticulosa. La viruela sigue siendo la única enfermedad humana que ha sido erradicada, y su eliminación es el éxito fundamental de la inmunización internacional.

La poliomielitis, que tan recientemente como mediados de los años cincuenta paralizaba cientos de miles de niños cada año, ha sido llevada al borde de la erradicación por la Iniciativa Global de Erradicación de la Poliomielitis lanzada en 1988. El poliovirus salvaje tipo 2 fue declarado erradicado en 2015 y el tipo 3 en 2019, dejando solo el tipo 1 en circulación limitada. El sarampión, una enfermedad viral extremadamente transmisible que todavía causa una mortalidad infantil severa en poblaciones con baja vacunación, ha sido reducido a niveles bajos en la mayor parte del mundo pero continúa causando brotes periódicos cuando la cobertura cae. La eliminación de la rubéola se ha logrado en grandes porciones del mundo y está íntimamente vinculada con el control del sarampión a través de las vacunas combinadas triple viral y doble viral.

La difteria, el tétanos y la tos ferina, las tres enfermedades atacadas por la vacuna combinada DTP, se han reducido en órdenes de magnitud en países con programas sostenidos. El tétanos materno y neonatal, una vez una causa principal de muerte del recién nacido, ha sido eliminado como problema de salud pública en la mayoría de los países a través de la inmunización materna durante el embarazo. La vacunación contra la hepatitis B ha reducido la infección infantil por hepatitis B y los riesgos asociados de por vida de cirrosis y cáncer de hígado a niveles históricamente bajos; la cobertura de la dosis al nacer de hepatitis B es una de las métricas más importantes del desempeño del sistema de salud.

Haemophilus influenzae tipo b (Hib), una vez una causa importante de meningitis bacteriana y neumonía infantil, ha desaparecido casi por completo en países que usan vacunas conjugadas contra Hib. Las vacunas conjugadas antineumocócicas han reducido sustancialmente la neumonía infantil grave y la meningitis y ahora están en uso rutinario en la mayoría de los países. Las vacunas contra el rotavirus han reducido la enfermedad diarreica grave y las hospitalizaciones de lactantes, con beneficios particularmente grandes en países de bajos ingresos donde el rotavirus era una causa principal de mortalidad menor de cinco años. Las vacunas contra el virus del papiloma humano ahora están previniendo las infecciones responsables de la mayoría de los cánceres cervicales y una porción significativa de los cánceres anales, orofaríngeos y de pene, ofreciendo la perspectiva de la eliminación del cáncer cervical como problema de salud pública dentro del siglo veintiuno.

Otras enfermedades en calendarios nacionales y regionales incluyen la enfermedad meningocócica (especialmente en el cinturón africano de meningitis, donde la vacuna conjugada MenAfriVac redujo drásticamente las epidemias de meningitis después de 2010), la fiebre amarilla, la fiebre tifoidea, el cólera, la influenza estacional y pandémica, la encefalitis japonesa, la profilaxis post-exposición a la rabia, y cada vez más el virus sincitial respiratorio (VSR). La lista de enfermedades prevenibles por vacunación continúa creciendo a medida que nuevos candidatos avanzan en el desarrollo clínico, incluidas vacunas para la malaria, la tuberculosis (nueva generación) y el estreptococo del grupo B.

Más allá de la inmunización rutinaria, un conjunto de iniciativas globales especializadas coordina los esfuerzos del mundo contra enfermedades individuales de alta carga. La Iniciativa Global de Erradicación de la Poliomielitis (GPEI), fundada en 1988, es una asociación liderada por la OMS, Rotary International, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, UNICEF, la Fundación Bill y Melinda Gates, y Gavi. Ha reducido los casos de polio salvaje en más del 99 por ciento desde su fundación y continúa persiguiendo la erradicación a través de campañas masivas de vacunación oral contra la polio, vigilancia y respuesta a brotes de poliovirus derivado de la vacuna. La Alianza contra el Sarampión y la Rubéola, codirigida por la Cruz Roja Estadounidense, la Fundación CDC, la Fundación de las Naciones Unidas, UNICEF y la OMS, apoya los esfuerzos nacionales de eliminación del sarampión y la rubéola y financia actividades de inmunización suplementarias.

La Alianza Alto a la Tuberculosis coordina la respuesta global a la tuberculosis, incluida la investigación sobre nuevas vacunas contra la tuberculosis para reemplazar o complementar la BCG, que ofrece protección limitada contra la enfermedad pulmonar adulta. El Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, fundado en 2002, es el mayor financiador multilateral del mundo de programas de VIH, tuberculosis y malaria; aunque no es una agencia de vacunas en el sentido estricto, financia los sistemas de salud a través de los cuales se entrega la vacunación, así como la introducción de la vacuna contra la malaria en los países donde está recomendada. El sistema de las Naciones Unidas en su conjunto apoya estas iniciativas a través de la OMS, UNICEF, el Fondo de Población de las Naciones Unidas y el Banco Mundial.

Las iniciativas regionales complementan estos organismos globales. El Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud ha reunido durante décadas las compras de vacunas de los países de las Américas para lograr precios más bajos y suministro confiable. El Fideicomiso Africano de Adquisición de Vacunas (AVAT), establecido durante la pandemia de COVID-19, agrega la demanda africana de vacunas. Las agencias regulatorias nacionales, como la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, la Agencia Europea de Medicamentos, la Organización Central de Control de Normas de Medicamentos de la India y la precalificación de la Organización Mundial de la Salud, juntas forman la columna vertebral científica para la concesión de licencias de vacunas y la adquisición internacional.

Gavi, la Alianza de Vacunas, fue lanzada en el Foro Económico Mundial en Davos en enero de 2000, con una subvención fundacional de la Fundación Bill y Melinda Gates y participación de la Organización Mundial de la Salud, UNICEF, el Banco Mundial, gobiernos donantes, gobiernos de países en desarrollo, fabricantes de vacunas y organizaciones de la sociedad civil. Tiene su sede en Ginebra, Suiza, y opera como una alianza público-privada cuya misión central es expandir el acceso a vacunas nuevas y poco utilizadas en los países de menores ingresos del mundo.

El modelo de financiamiento de Gavi es distintivo. Utiliza compromisos de donantes a largo plazo y predecibles para negociar compras masivas de vacunas de los fabricantes, reduciendo los precios por dosis y señalando una demanda duradera que a su vez fomenta la inversión en capacidad de fabricación ampliada. El Mecanismo Internacional de Financiamiento para la Inmunización (IFFIm), establecido en 2006, recauda fondos en los mercados de capital contra futuros compromisos de donantes y los canaliza a programas de Gavi. El Compromiso Anticipado de Mercado (AMC) para vacunas conjugadas antineumocócicas, lanzado en 2009, garantizó un mercado a un precio fijo para fabricantes que pudieran suministrar un producto que cumpliera con criterios específicos, y se le acredita ampliamente haber acelerado el acceso a la vacuna antineumocócica conjugada en países en desarrollo.

La elegibilidad para el apoyo de Gavi se determina principalmente por el ingreso nacional bruto per cápita. Los países de bajos ingresos reciben la mayor parte del apoyo de Gavi; los países que se vuelven más ricos pasan por una fase de cofinanciamiento y eventualmente salen de la elegibilidad de Gavi a medida que sus economías se desarrollan. Este modelo ha tenido éxito en apoyar la graduación de muchos países de ingresos medios, pero también ha generado preocupaciones sobre un acantilado de cobertura para estados frágiles y países de ingresos medios que pierden acceso a precios concesionales antes de que su financiamiento interno reemplace completamente el apoyo externo.

Desde su fundación, Gavi ha apoyado la vacunación de más de mil millones de niños y ha desempeñado un papel central en acelerar la introducción de vacunas antineumocócicas, contra rotavirus, VPH, sarampión-rubéola y malaria en países de bajos ingresos. También ha invertido fuertemente en el fortalecimiento del sistema de salud, equipos de cadena de frío, registros electrónicos de inmunización y programas dirigidos para llegar a niños con cero dosis. Gavi fue co-líder del Mecanismo COVAX durante la pandemia de COVID-19.

La pandemia de COVID-19 produjo el programa de desarrollo de vacunas más rápido de la historia. El genoma del SARS-CoV-2 fue publicado el 11 de enero de 2020; el primer ensayo en humanos de una vacuna candidata comenzó el 16 de marzo de 2020; y la vacuna de ARNm BNT162b2 de Pfizer-BioNTech recibió autorización de emergencia en el Reino Unido el 2 de diciembre de 2020, con la ARNm-1273 de Moderna siguiendo más tarde ese mes. Durante el transcurso de 2021, las vacunas de vector viral (AstraZeneca-Oxford, Janssen y Sputnik V), las vacunas inactivadas de Sinovac y Sinopharm, y las vacunas de subunidades proteicas de Novavax y otros entraron en uso en todo el mundo. Para fines de 2022, se habían administrado más de 13 mil millones de dosis globalmente.

El Mecanismo COVAX fue creado en abril de 2020 para asegurar que los países de ingresos bajos y medios no fueran excluidos del acceso a las vacunas COVID-19. Codirigido por la OMS, Gavi y la Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI), COVAX funcionó como un mecanismo de adquisición agrupada y distribución de riesgos. El Compromiso Anticipado de Mercado COVAX (AMC) proporcionó financiamiento para que 92 economías de menores ingresos recibieran vacunas sin costo o altamente subsidiadas, mientras que los participantes autofinanciados pagaron por sus propias dosis a través del mismo mecanismo. Para el final de su mandato operativo, COVAX había entregado aproximadamente 1.99 mil millones de dosis a 146 economías participantes.

COVAX enfrentó desafíos sustanciales. Los países ricos firmaron grandes acuerdos bilaterales con fabricantes, restringiendo el suministro disponible para COVAX a principios de 2021. Las restricciones de exportación sobre vacunas producidas en la India durante la segunda ola de COVID-19 apretaron aún más el suministro de COVAX. La inequidad inicial del despliegue global, con países de altos ingresos logrando alta cobertura muchos meses antes que gran parte de África, Asia del Sur y América Latina, provocó un debate más amplio sobre el acceso farmacéutico, la propiedad intelectual y la preparación para pandemias. Sin embargo, COVAX demostró la viabilidad de reunir rápidamente una plataforma global de distribución de vacunas en medio de una crisis y proporcionó la plantilla organizacional para la respuesta futura a pandemias.

Un legado concreto de la pandemia es el esfuerzo por descentralizar la fabricación de vacunas. El Centro de Transferencia de Tecnología de ARNm apoyado por la OMS, establecido en Afrigen Biologics en Ciudad del Cabo, Sudáfrica en 2021, tiene como objetivo construir capacidad regional de fabricación de ARNm en África y otras regiones de ingresos bajos y medios. Los fabricantes asociados en Sudáfrica, Egipto, Kenia, Senegal, Nigeria, Brasil, Argentina, India, Indonesia y otros países están adquiriendo tecnología y conocimientos de ARNm para producir vacunas para futuras amenazas pandémicas así como para enfermedades endémicas.

A pesar de la escala de la inmunización global, persisten brechas sustanciales. La OMS y UNICEF estiman que aproximadamente 14 millones de niños nacen cada año que no reciben ninguna vacunación rutinaria, los llamados niños con cero dosis. Estos niños se concentran en un pequeño número de países que enfrentan conflictos, fragilidad, desplazamiento o pobreza severa, incluidos la República Democrática del Congo, Etiopía, Nigeria, Pakistán, India, Filipinas e Indonesia, aunque también existen grupos de niños con cero dosis en barrios marginales urbanos, comunidades rurales remotas y poblaciones minoritarias marginadas dentro de países con alta cobertura. La Agenda de Inmunización 2030, respaldada por la Asamblea Mundial de la Salud en 2020, establece un objetivo de reducir a la mitad el número de niños con cero dosis para 2030.

La pandemia de COVID-19 causó el mayor retroceso sostenido en la cobertura de inmunización rutinaria en tres décadas. Los confinamientos, la desviación de trabajadores de salud a la respuesta pandémica, la interrupción de la cadena de suministro y la evitación parental de los establecimientos de salud se combinaron para reducir la cobertura de DTP3 y la primera dosis de sarampión en 2020 y 2021. Aunque está en marcha una recuperación parcial, el número de niños que faltan vacunas esenciales aún no ha regresado a los niveles previos a la pandemia en todas las regiones. Fortalecer la atención primaria de salud, integrar la inmunización con otros servicios de salud materna e infantil y mejorar la microplanificación que identifica comunidades no alcanzadas son las estrategias centrales para la recuperación. La inmunización efectiva también está estrechamente vinculada a la nutrición y seguridad alimentaria, ya que la desnutrición deteriora la respuesta a las vacunas y aumenta la gravedad de las enfermedades prevenibles por vacunación.

La vacilación vacunal, definida por la OMS como el retraso en la aceptación o rechazo de la vacunación a pesar de la disponibilidad de servicios, se ha convertido en un desafío importante tanto en entornos de alta como de baja cobertura. Los factores son variados y específicos del contexto, e incluyen preocupaciones sobre la seguridad y eficacia de las vacunas, desconfianza del gobierno o fabricantes farmacéuticos, amplificación de desinformación a través de las redes sociales, oposición religiosa e ideológica, y la erosión de la memoria experiencial de las enfermedades mismas a medida que se vuelven más raras. Los movimientos antivacunas políticamente movilizados ganaron un terreno significativo durante y después de la pandemia de COVID-19, contribuyendo a brotes de sarampión y tos ferina en varios países de altos ingresos y a una absorción más lenta de las vacunas contra el VPH y las vacunas infantiles rutinarias en algunas regiones.

La logística de la cadena de frío sigue siendo un desafío técnico, particularmente para vacunas que requieren un control estricto de temperatura. La mayoría de las vacunas tradicionales deben mantenerse entre dos y ocho grados Celsius desde la fabricación hasta el punto de uso; las dos principales vacunas de ARNm COVID-19 inicialmente requerían temperaturas ultra frías de hasta menos 70 grados Celsius, creando nuevos problemas logísticos en entornos con electricidad poco confiable. Las inversiones en refrigeración con energía solar, vacunas de cadena de temperatura controlada como las formulaciones termoestables de polio oral y tétanos-difteria, y dispositivos de administración de dosis única prellenados termoestables están aliviando gradualmente la carga de la última milla, pero alcanzar a poblaciones nómadas, remotas y afectadas por conflictos sigue siendo difícil.

La capacidad de fabricación de vacunas está fuertemente concentrada. El Instituto Serum de la India en Pune es el mayor productor mundial de dosis de vacunas por volumen y suministra muchas de las vacunas centrales del PAI, incluidas las vacunas contra el sarampión, la rubéola, DTP, pentavalente, antineumocócica, VPH y polio oral. Biological E Limited en Hyderabad, Bharat Biotech y Panacea Biotec, también en India, agregan capacidad significativa. Las empresas farmacéuticas multinacionales Pfizer, Moderna, Merck, Sanofi, GSK, Johnson & Johnson y AstraZeneca lideran en innovación y suministro del mercado de altos ingresos. Las empresas chinas Sinovac Biotech y Sinopharm (a través del Grupo Biotec Nacional de China) producen vacunas contra la influenza, hepatitis, BCG, encefalitis japonesa y COVID-19 a escala. El Instituto Butantan y Bio-Manguinhos de Brasil, Bio Farma de Indonesia, el Instituto Pasteur de Dakar de Senegal y el nuevo centro africano de ARNm centrado en Ciudad del Cabo representan el impulso emergente para ampliar la base geográfica de la producción de vacunas. La experiencia del COVID-19 hizo inconfundible la fragilidad geopolítica de esta concentración y ha dado forma a las prioridades de inversión desde entonces.

Mirando hacia adelante, la cartera de nuevas vacunas incluye productos de ARNm contra la influenza estacional, el VSR, el citomegalovirus y futuras amenazas pandémicas; las vacunas contra la malaria RTS,S y R21 que ahora se están introduciendo en países del África subsahariana; vacunas de nueva generación contra la tuberculosis; y vacunas candidatas contra el estreptococo del grupo B, vacunas conjugadas de Salmonella Typhi para la eliminación de la tifoidea, vacunas universales contra coronavirus y VIH. Una discusión completa de la historia de brotes mortales que motivaron estos programas está disponible en el artículo complementario sobre las principales pandemias en la historia. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud continúa coordinando los marcos institucionales que hacen posible la inmunización global.

Las citas detalladas, referencias de datos y fuentes institucionales para todo el contenido de CountryReports se enumeran en la página de Fuentes. Las siguientes agencias internacionales, organismos gubernamentales de salud pública, institutos de investigación y revistas revisadas por pares son las principales autoridades en las que confiamos para el contenido sobre programas globales de vacunación. Cada enlace apunta a la página de inicio de la institución o al subsitio relevante.

Agencias y alianzas internacionales

• Organización Mundial de la Salud — Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos — Documentos de posición de la OMS, la Agenda de Inmunización 2030, recomendaciones del SAGE y estimaciones anuales de cobertura nacional de inmunización OMS/UNICEF (WUENIC).
• UNICEF — Inmunización — Adquisición global de vacunas, apoyo de cadena de frío y programas nacionales entregados a través del mayor comprador mundial de vacunas para niños.
• Gavi, la Alianza de Vacunas — Documentos de estrategia, casos de inversión nacional y datos de desempeño sobre vacunas apoyadas por Gavi en países de ingresos bajos y medio-bajos.
• Iniciativa Global de Erradicación de la Poliomielitis — Actualizaciones semanales de vigilancia sobre casos de poliovirus salvaje y derivado de vacunas y progreso hacia la erradicación.
• Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI) — Inversiones en preparación para pandemias, la Misión de 100 Días y coliderazgo del Mecanismo COVAX.
• El Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria — Datos de financiamiento y programas para enfermedades vinculadas a la agenda más amplia de inmunización, incluida la introducción de la vacuna contra la malaria.
• Alianza Alto a la Tuberculosis — Coordinación de la política global de tuberculosis y promoción del desarrollo de nuevas vacunas contra la TB.
• Alianza contra el Sarampión y la Rubéola — Programa conjunto de la Cruz Roja Estadounidense, Fundación CDC, Fundación de las Naciones Unidas, UNICEF y OMS para la eliminación del sarampión y la rubéola.

Agencias gubernamentales de salud pública

• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos — Vacunas e Inmunizaciones — Recomendaciones del ACIP, el calendario de inmunización de EE.UU. y vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunación.
• Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades — Inmunización y Vacunas — Política de inmunización UE/EEE, vigilancia e informes de enfermedades prevenibles por vacunación.
• Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos — Vacunas — Revisiones regulatorias y registros de aprobación para vacunas licenciadas en los Estados Unidos.

Institutos de investigación y organizaciones no gubernamentales

• Instituto Internacional de Vacunas (IVI) — Instituto de investigación con sede en Seúl enfocado en vacunas para cólera, tifoidea y otras enfermedades de países en desarrollo.
• PATH — Organización de salud global con trabajo de larga data en desarrollo de vacunas, modelado de mercado e innovación del sistema de inmunización.
• Our World in Data — Vacunación — Gráficos de cobertura a largo plazo, mortalidad infantil y carga de enfermedades basados en datos de la OMS, UNICEF e IHME.
• Instituto de Métricas y Evaluación de Salud — Carga Global de Enfermedad — Estimaciones independientes de muertes y discapacidad evitadas por la vacunación en todo el mundo.

Revistas revisadas por pares

• The New England Journal of Medicine — Informes de ensayos fundamentales incluyendo los resultados de Fase 3 para las vacunas COVID-19 BNT162b2 y ARNm-1273.

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